Términos y Condiciones

Prevención y Salud Premier

1. Definiciones

Accidente
Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que ocasione lesiones corporales en la persona del afiliado que requieran de atención médica.

Afiliado
Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente amparado por el servicio de esta colectividad.

Beneficiario
Persona designada por el afiliado como titular de los derechos indemnizatorios que se establecen para las coberturas que corresponde.

Certificado
Es el documento donde se establecen las características del servicio contratado, obligaciones y derechos del afiliado, el cual formaliza el contrato de la colectividad.

Cobertura
Forma en que la Mutua presenta o describe el compromiso que adquiere al vender un producto y, particularmente, se delimitan en cuanto a la suma contratada y la vigencia.

Colectividad
Conjunto de personas que, encontrándose dentro de los parámetros que establece el servicio para ser Afiliado, quedan inscritos en el registro de afiliados.

Condiciones Generales
Conjunto de cláusulas contractuales que establecen derechos y obligaciones para la Mutua, el afiliado y los beneficiarios de un servicio.

Contratante
Es aquella persona física o moral, que ha solicitado la celebración del contrato para sí y/o para terceras personas y que además se compromete a realizar el pago de las primas.

Contrato
Documento en el que constan los derechos y obligaciones de las partes contratantes.

Diagnóstico
Calificación que un médico especialista realiza de la enfermedad que sufre el afiliado, determinando el origen y naturaleza del padecimiento.

Enfermedad
Toda alteración de la salud del afiliado que resulte en acción de agentes morbosos de origen interno o externo.

Exclusiones
Situaciones, eventos o circunstancias que, en caso de presentarse, no estarán cubiertos por el certificado.

Hospital
Institución legalmente autorizada para la atención médica y quirúrgica de pacientes; que cuente con salas de intervenciones quirúrgicas, con médicos y enfermeras titulados y que preste servicio las 24 horas del día.

Hospitalización
Estadía del afiliado en un hospital o sanatorio por más de 24 horas, ya sea por un tratamiento, observación médica necesaria derivada de un accidente, enfermedad, lesión corporal o cirugía programada.

Incidente
Evento que causa una pérdida en una cobertura amparada.

Indemnización
Es el importe de la suma contratada que la Mutua está obligada a pagar al afiliado o a sus beneficiarios como consecuencia de un evento cubierto.

Médico
Persona legalmente autorizada mediante cédula profesional vigente para ejercer la medicina.

Médico especialista
Médico que ha recibido educación y entrenamiento adicional que lo califica para dictaminar diagnósticos o prescribir tratamientos para enfermedades específicas.

Mutua
Toda mención en adelante se refiere a Grupo Affinitas de Ayuda Mutua, S.C.

Notificación de siniestro
Comunicación del afiliado con la Mutua de la ocurrencia de un incidente y/o siniestro, cuyas características coinciden, en principio, con las previstas en el certificado y definición de coberturas.

Pago directo
Pago que realiza directamente la Mutua al prestador de servicios, con el cual se ha celebrado un convenio privo, por la atención médica prestada a los afiliados.

Pandemia
Enfermedad epidémica que se extiende a muchos países o que ataca a casi todos los individuos de una localidad o región.

Periodo de espera
Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del afiliado en la colectividad para que pueda cubrir un padecimiento, de acuerdo con las especificaciones del certificado y de las Condiciones Generales.

Preexistencia
Padecimientos y/o enfermedades incluyendo las derivadas de un accidente respecto de los que, previamente a la celebración del contrato, el afiliado haya recibido atención médica.

Prima
Contraprestación económica que el contratante se obliga a satisfacer a la compañía, en pago de la obligación que ésta contrae de cubrir el riesgo y que representa el costo del servicio.

Reclamación
Trámite que realiza el afiliado o sus beneficiarios, para obtener los beneficios del contrato como consecuencia de un incidente y/o siniestro.

Reembolso
Restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el afiliado como consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto.

Renovación
Emisión consecutiva del contrato por un periodo establecido de tiempo, con el objeto de mantenerlo en vigor.

Siniestro
Manifestación concreta de un riesgo previsto en el contrato que ocasiona una disminución en la suma contratada y en consecuencia, la obligación por parte de la Mutua de satisfacer la prestación correspondiente de acuerdo con la cobertura.

Suma contratada
Cantidad máxima que se pagará por cada afiliado como consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto; de acuerdo con las estipulaciones consignadas en el certificado, los endosos y condiciones de cada cobertura.

Vigencia
Es el periodo estipulado en el certificado, durante el cual se encuentran amparados los riesgos establecidos.

2. Características Generales

2.1 Vigencia
La vigencia y duración de la cobertura de la colectividad, será de acuerdo a lo señalado en el certificado, la cual en ningún caso podrá ser superior a 365 (trescientos sesenta y cinco) días.

2.2 Renovación
El pago de la prima acreditada mediante recibo extendido por Mutua, se tendrá como prueba suficiente de tal renovación. Se perderá el derecho a la renovación en cualquier momento si la Mutua descubre que hubo dolo o mala fe de acuerdo a lo estipulado en el contrato.

2.3 Terminación
El certificado terminará automáticamente al concluir el plazo de vigencia. Respecto a cada afiliado, cesarán las coberturas de este servicio al ocurrir cualquiera de los siguientes supuestos:
a) Cuando el afiliado deje de pertenecer a la colectividad
b) Cuando el afiliado, al momento de la renovación haya alcanzado el límite de edad establecido para su inclusión en la colectividad
c) Cuando el afiliado agote la suma contratada, derivado de las indemnizaciones realizadas por los siniestros sufridos

2.4 Alta de afiliados
Se dará de alta a las personas que se hagan elegibles para formar parte de la colectividad, siempre y cuando se encuentre dentro de los límites de admisión señalados en la cláusula “Límite de edad”, y cuando el contratante dé aviso a la Mutua dentro de los 30 (treinta) días siguientes a su elegibilidad. Cada nuevo integrante deberá otorgar su consentimiento para ser amparado por la colectividad.
La aceptación de cualquier afiliado implica que deberá pagarse la prima correspondiente de acuerdo a lo estipulado en el Artículo 17 del Reglamento de la Colectividad de Grupo para la Operación de Vida y de la Colectividad para la Operación de Accidentes y Enfermedades:
Las personas que ingresen al Grupo o Colectividad asegurado con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento para ser asegurados dentro de los treinta días naturales siguientes a su ingreso, quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza, desde el momento en que adquirieron las características para formar parte del Grupo o Colectividad de que se trate.
Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso al Grupo o Colectividad asegurado con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento después de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de formar parte del mismo, la Aseguradora, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitos médicos u otros para asegurarlas, si no lo hace quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.
Cuando la Aseguradora exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el párrafo anterior, contará con un plazo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.

2.5 Baja de afiliados
El contratante se obliga a reportar a la Mutua los movimientos de baja de afiliados dentro de los 5 (cinco) días siguientes a que se hayan realizado.
Se excluirán de la cobertura de esta colectividad, a partir de la fecha de separación de los miembros de la colectividad, quedando sin validez alguna el certificado individual expedido a cualquier afiliado que se separe de la colectividad y/o deje de prestar sus servicios para el contratante.

3. Coberturas

3.1 Muerte natural
La Mutua pagará a los beneficiarios designados, en una sola exhibición, la suma contratada vigente que corresponda para esta cobertura en caso de fallecimiento del afiliado por causa natural, siempre que éste ocurra durante la vigencia del servicio.

3.2 Muerte accidental
La Mutua pagará a los beneficiarios designados, en una sola exhibición, la suma contratada vigente que corresponda para esta cobertura en caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia directa de un accidente cubierto, siempre que éste ocurra durante la vigencia del servicio.
Se entiende como accidente cubierto aquel acontecimiento provocado por una causa externa, súbita, fortuita y violenta que provoque la muerte del afiliado dentro de los primeros 180 (ciento ochenta) días siguientes a la fecha en que ocurrió el acontecimiento. No se considera accidente cualquier lesión corporal o daño provocado intencionalmente por el propio afiliado. Esta cobertura está sujeta a un tiempo de espera de 90 (noventa) días.

3.3 Muerte por asalto
La Mutua pagará a los beneficiarios designados, en una sola exhibición, la suma contratada vigente que corresponda para esta cobertura en caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia directa de un acto delictivo, siempre que éste ocurra durante la vigencia del servicio.
Para efecto de esta cobertura, se entiende como acto delictivo aquel acontecimiento donde a través del uso de la fuerza, el poder físico (de hecho o como amenaza) y/o la intimidación contra el propio afiliado, con el objeto de ser despojado de valores y pertenencias; se provoque la muerte del Afiliado. Esta cobertura está sujeta a un tiempo de espera de 90 (noventa) días.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de las reclamaciones presentadas cuando el fallecimiento sea efecto de alguna de las siguientes situaciones:

a) Muerte por epidemias y/o pandemias declaradas oficialmente.
b) Suicidio o cualquier intento del mismo, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental.
c) Homicidio simple o calificado, o cuando este ocurra como resultado de la participación directa del afiliado en actos delictivos.
d) Muerte u homicidio imprudencial, cuando la causa de la muerte de una persona tenga lugar por contravenir las normas de cuidado y tenga un factor de previsibilidad. Asimismo, se ha especificado que la imprudencia debe de consistir en: acción u omisión voluntaria no maliciosa, infracción del deber de cuidado, ocasionar un resultado dañoso derivado de esa acción y el riesgo debe de ser previsible y evitable.
e) Infecciones que no provengan de accidentes.
f) Enfermedades, padecimientos u operaciones quirúrgicas de cualquier naturaleza, salvo cuando sean motivadas por las lesiones accidentales.
g) Lesiones sufridas en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, rebelión o insurrecciones.
h) Lesiones sufridas en actos delictivos de carácter intencional, cometidos por el propio afiliado.
i) Lesiones recibidas al participar el afiliado en una riña.
j) Accidentes que ocurran mientras el afiliado se encuentre a bordo de una nave particular, ya sea aérea o marítima, que no esté debidamente autorizada para el transporte regular de pasajeros, con horarios y rutas regularmente establecidos.
k) Accidentes que ocurran dentro de la celebración de carreras, pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad en vehículos de cualquier tipo.
l) Accidentes que ocurran mientras el afiliado haga uso de motocicletas, motonetas y otros vehículos similares de motor.
m) Accidentes que ocurran mientras el afiliado se encuentra realizando actividades de paracaidismo, buceo, alpinismo, charrerías, esquí, tauromaquia, caza rapel, box, vuelos delta, espeleología o cualquier tipo de deporte aéreo, y en general por la práctica profesional o amateur de cualquier deporte.
n) Inhalación de gases o humo, a menos que se demuestre que fue accidental.
o) Radiaciones atómicas.
p) Lesiones sufridas estando bajo los efectos de alguna droga, enervante, estimulante o similares, excepto si fueron prescritos por un médico, así como los que se originen por culpar grave del afiliado a consecuencia de encontrarse bajo los efectos del alcohol
q) Envenenamiento, excepto cuando se derive de un accidente.
r) Accidentes que ocurran por la participación en cualquier forma de navegación submarina.
s) Un estado de revolución o guerra, insurrección, rebelión, mítines, marchas, alborotos populares, manifestaciones o terrorismo, en los que participe directamente el afiliado.
t) Cuando se demuestra que el fallecimiento sea a consecuencia directa e inmediata de un padecimiento preexistente.

3.4 Asistencia funeraria
La Mutua reembolsará con límite en la suma contratada vigente para esta cobertura, a los beneficiarios designados, el importe de los gastos funerarios en que se haya incurrido, o en su defecto, la suma contratada para esta cobertura en caso de fallecimiento del afiliado durante la vigencia del servicio. Para lo cual, los beneficiarios deberán presentar los comprobantes correspondientes. Esta cobertura aplica para el afiliado y su cónyuge, limitándose a un evento por año.

El servicio funerario incluye:

 Carroza para primer traslado
 Arreglo estético del cuerpo
 Ataúd metálico o de madera estándar (a elección)
 Equipo de velación
 Sala de velación (opción a velación en domicilio)
 Servicio de inhumación (Fosa no incluida)
 Servicio de cremación (Nicho no incluido)
 Urna estándar
 Carroza para el cortejo

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de los servicios que se encuentren en los siguientes supuestos:
a) Servicios funerarios fuera de la República Mexicana.
b) Gastos de traslado foráneo.
c) Repatriación.
d) Reembolso de gastos realizados por servicios funerarios cuando el reclamante no hubiese notificado el servicio funerario.
e) Servicios y gastos administrativos por muertes en los que intervenga el Ministerio Público o cualquier otra autoridad.
f) Transporte para los deudos y/o acompañantes.
g) Eventos fúnebres que contemplen un contexto social o religioso.

3.5 Invalidez total y permanente
La Mutua pagará la suma contratada vigente para esta cobertura al propio afiliado, si este se invalida total y permanentemente. Se entenderá como invalidez total y permanente cuando, a consecuencia de un accidente o enfermedad, se genera una incapacidad del tipo orgánico funcional y/o una incapacidad por pérdidas orgánicas que, por sus naturaleza y gravedad, sea evidente desde el punto de vista médico que son total y permanentes con pronóstico de recuperación nulo; y por lo tanto influyan en una disminución total de ingresos del afiliado al impedirle el desempeño de su trabajo habitual o cualquier otra compatible con sus conocimientos, aptitudes y posición social.
También será considerada como incapacidad total y permanente si sufre la pérdida irreparable y absoluta de la vista en ambos ojos, la pérdida de las dos manos o de los dos pies, o la de una mano y un pie, o una mano junto con la vista de un ojo o un pie junto con la vista de un ojo.
Para que la Mutua conceda este beneficio, el afiliado deberá presentar pruebas que acrediten el estado de Invalidez total y permanente. Para aprobar cualquier reclamación la Mutua se reserva el derecho de exigir al afiliado las pruebas que sean médicamente necesarias para acreditar dicho estado de invalidez. A fin de determinar el estado de Invalidez total y permanente, el afiliado deberá presentar a la Mutua, el dictamen de invalidez avalado por una Institución Pública de Salud o médico con cédula profesional, certificados y especialistas en la materia, así como todos los exámenes, análisis y documentos que sirvieron de base para determinar su invalidez. Mismos que determinen una invalidez igual o mayor al 90%.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de las reclamaciones presentadas cuando la incapacidad sea efecto de alguna de las siguientes situaciones:
a) Lesiones provocadas intencionalmente por el propio afiliado.
b) Lesiones sufridas en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, rebelión o insurrecciones.
c) Lesiones sufridas en actos delictivos de carácter intencional, cometidos por el propio afiliado.
d) Lesiones recibidas al participar el afiliado en un una riña.
e) Accidentes que ocurran mientras el afiliado se encuentre a bordo de una aeronave particular.
f) Accidentes que ocurran durante la participación del afiliado en pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad en vehículos de cualquier tipo.
g) Accidentes que ocurran mientras el afiliado haga uso de motocicletas, motonetas y otros vehículos similares de motor.
h) Accidentes que ocurran mientras el afiliado se encuentre realizando actividades de paracaidismo, buceo, alpinismo, montañismo, boxeo, lucha, charrería, esquí, tauromaquia.
i) Enfermedades preexistentes, entendiéndose por éstas, aquellas cuya existencia se haya declarado previamente a la celebración del contrato mediante la existencia de un expediente médico legalmente autorizado; o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico; o que haya generado algún gasto para el tratamiento médico de dicho padecimiento.
j) Lesiones sufridas por culpa grave del afiliado a consecuencia de encontrarse bajo los efectos del alcohol, de alguna droga, enervante, estimulante o similares; excepto si fueron prescritos por un médico; y siempre que haya influido directamente en la realización del siniestro.
k) Envenenamientos de cualquier naturaleza e inhalación de gases de cualquier clase, excepto cuando se deriven de un accidente.
l) Cuando se demuestre que la invalidez sea a consecuencia directa e inmediata de un padecimiento preexistente.

3.6 Pérdida orgánica Escala B
La Mutua pagará la indemnización de esta cobertura al propio afiliado si el mismo sobrevive a un accidente cubierto pero por efecto de éste sufre una o varias pérdidas orgánicas.
La indemnización será igual al porcentaje que corresponda a tal pérdida, de acuerdo a la escala contratada, multiplicado por la suma contratada en vigor al momento de ocurrir el siniestro siempre y cuando la cobertura se encuentre amparada en el certificado de cobertura.
Se entiende como accidente cubierto aquel acontecimiento provocado por una causa externa, súbita, fortuita y violenta que provoque pérdidas orgánicas en el afiliado dentro de los primeros 90 (noventa) días siguientes a la fecha en que ocurrió el acontecimiento. No se considera accidente cualquier lesión corporal o daño provocado intencionalmente por el propio afiliado.

Pérdida orgánica
  • Ambas manos ambos pies o la vista de ambos ojos
  • Una mano y un pie
  • Una mano o un pie conjuntamente con la vista de un ojo
  • Una mano o un pie
  • La vista de un ojo
  • El pulgar de cualquier mano
  • El índice de cualquier mano
  • Amputación parcial de un pie incluyendo todos los dedos
  • Tres dedos de una mano incluyendo el pulgar y/o índice
  • Tres dedos de una mano que no sean ni el pulgar ni el índice
  • La audición total e irreversible en ambos oídos
  • El pulgar y otro dedo de la misma mano que no sea el índice
  • El índice y otro dedo de la misma mano que no sea el pulgar
  • Acortamiento de por lo menos 5 cm de un miembro inferior
  • El dedo medio o el anular o el meñique de cualquier mano
Porcentaje
  • 100%
  • 100%
  • 100%
  • 10%
  • 30%
  • 15%
  • 10%
  • 30%
  • 30%
  • 25%
  • 25%
  • 25%
  • 20%
  • 15%
  • 5%

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de las reclamaciones presentadas cuando la pérdida orgánica sea efecto de alguna de las siguientes situaciones:
a) Cualquier intento de mutilación voluntaria, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental.
b) Infecciones que no provengan de accidentes.
c) Enfermedades, padecimientos u operaciones quirúrgicas de cualquier naturaleza, salvo cuando sean motivadas por las lesiones accidentales.
d) Lesiones sufridas en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, rebelión o insurrecciones.
e) Lesiones sufridas en actos delictivos de carácter intencional, cometidos por el propio afiliado.
f) Lesiones recibidas al participar el afiliado en una riña, siempre que él haya sido el provocador.
g) Accidentes que ocurran mientras el Afiliado se encuentre a bordo de una nave particular, ya sea aérea o marítima.
h) Accidentes que ocurren durante la celebración de carreras, pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad en vehículos de cualquier tipo.
i) Accidentes que ocurran mientras el afiliado haga uso de motocicletas, motonetas y otros vehículos similares de motor.
j) Accidentes que ocurran mientras el afiliado se encuentre realizando actividades de paracaidismo, buceo, alpinismo, charrería, esquí, tauromaquia, caza, rapel, box, vuelos delta, espeleología o cualquier tipo de deporte aéreo y en general por la práctica profesional de cualquier deporte.
k) Inhalación de gases o humo, a menos que se demuestre que fue accidental.
l) Radiaciones atómicas.
m) Lesiones sufridas estando bajo los efectos de alguna droga, enervante, estimulante o similares, excepto si fueron prescritos por un médico, así como los que se originen por culpa grave del afiliado a consecuencia de encontrarse bajo los efectos del alcohol.
n) Envenenamiento, excepto cuando se derive de un accidente.
o) Accidentes que ocurran por la participación en cualquier forma de navegación submarina.
p) Cuando se demuestre que la pérdida orgánica sea a consecuencia directa e inmediata de un padecimiento preexistente.

3.7 Gastos médicos por accidente
La Mutua pagará los gastos, hasta la suma contratada para esta cobertura, si a consecuencia de un accidente y dentro de los 15 (quince) días siguientes a la fecha del mismo, el afiliado se viera precisado a someterse a tratamiento médico, hospitalizarse, consumir medicamentos, o hacer uso de los servicios de enfermera o ambulancia terrestre. Esta indemnización será independiente de las otras a que tuviere derecho.
La Mutua sólo pagará los servicios médicos que sean proporcionados por instituciones o por personas autorizadas legalmente para el ejercicio de su actividad y que no sean familiares del afiliado. Esta cobertura aplica para titular, adicional cuenta con dos eventos anuales para sus beneficiarios (cónyuge e hijos) por hasta $20,000 cada uno, de acuerdo con las especificaciones de edad especificadas en el apartado correspondiente de las Cláusulas Generales.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de los gastos que se deriven de los siguientes conceptos:
a) Trastornos de enajenación mental, tales como, pero no limitados a depresión, histeria, neurosis o psicosis, salvo aquellos trastornos psiquiátricos causados a consecuencia de violación sexual o privación ilegal de la libertad.
b) Problemas psicológicos, tales como, pero no limitados a estrés, anorexia o bulimia, salvo aquellos padecimientos psicológicos causados a consecuencia de violación sexual o privación ilegal de la libertad.
c) Embarazos abortos, a menos que sean a consecuencia de un accidente cubierto; partos normales, anormales o prematuros, legrados cualquiera que sea su causa y toda complicación del embarazo, del parto o del puerperio.
d) Cirugías de nariz y senos paranasales, salvo los casos en que sea indispensable, a consecuencia de un Accidente cubierto.
e) Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico, excepto las reconstructivas que resulten indispensables para recuperar la función de un órgano o extremidad a consecuencia de algún accidente cubierto.
f) Exámenes de la vista, anteojos, lentes de contacto o aparatos auditivos, así como cualquier tratamiento médico o quirúrgico con el fin de corregir cualquier defecto de refracción.
g) Peluquería, barbería, pedicurista, así como la compra o alquiler de aparatos y/o servicios para la comodidad personal del afiliado.
h) Tratamientos experimentales o de investigación.
i) Rehabilitación no autorizada por la mutua, así como el uso de gimnasios, deportivos, albercas, lugares de masaje, bicicletas y similares.
j) La compra de cama de enfermo o colchón especial.
k) Honorarios médicos o pago a proveedores cuando el médico tratante o proveedor sea el contratante, el afiliado o alguno de los padres, hermanos, hijos, cónyuge o concubinario del afiliado afectado o del afiliado.
l) Los realizados en establecimientos de caridad, beneficencia, asistencia social o cualesquiera otros semejantes en donde no se exige remuneración.

3.8 Primer diagnóstico de cáncer
La Mutua pagará al afiliado la suma contratada que corresponda a esta cobertura, si después de transcurrido el periodo de espera de 90 (noventa) días naturales ininterrumpidos inmediatos al inicio de vigencia del servicio, se le diagnostica por primera vez en la vida el padecimiento de cáncer.
La Mutua pagará la suma contratada especificada en el certificado de cobertura, en una sola exhibición, siempre y cuando el servicio se encuentre en vigor al momento de la ocurrencia del siniestro. Esta cobertura aplicará para el afiliado y su cónyuge, limitándose a un servicio por año.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de la indemnización de Primer diagnóstico de cáncer por los siguientes conceptos:
a) Enfermedades preexistentes y/o enfermedades congénitas, tumores benignos, displasias y lesiones pre-cancerígenas.
b) Tumores que presentan los cambios malignos característicos del carcinoma in situ o aquellos considerados por estudio histológico como premalignos, cáncer cérvicouterino in situ y cáncer de próstata in situ.
c) Todos los carcinomas de la piel, carcinomas basocelulares y espinocelulares, células escamosas, excepto cuando se trate de diseminación a otros órganos.
d) Todo cáncer cuyo diagnóstico clínico se haya iniciado con anterioridad a la contratación del servicio.
e) Sarcoma de Kaposi.
f) Ningún beneficio que se base en un diagnóstico hecho por una persona que sea miembro de la familia del afiliado o que viva en la misma casa que el afiliado se pagará, sin importar si la persona es un médico facultado para ejercer la medicina.

4. Asistencia Médica

4.1 Asistencia dental
La Mutua proporcionará al afiliado y beneficiarios de asistencia médica los servicios dentales de carácter correctivo, sean estos ocasionados a causa de una patología dental por enfermedad o aquellos que tengan un carácter meramente preventivo. Este servicio incluirá la primera consulta sin costo y sus subsecuentes con costo preferencial; así como descuentos en tratamientos.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de los servicios que se encuentren en los siguientes supuestos:
a) Medicamentos, anestesia general, sedaciones y gastos hospitalarios.
b) Tratamientos y erogaciones fuera del territorio nacional.
c) Cualquier complicación que se manifieste durante o después del tratamiento odontológico por negligencia del paciente con respecto a las indicaciones del odontólogo.
d) Tratamientos experimentales o de investigación.
e) Tratamientos o intervenciones de carácter estético.
f) Resinas en dientes posteriores y obturaciones de desgastes iniciales o cervicales.

4.2 Asistencia visual
La Mutua proporcionará al afiliado y beneficiarios de asistencia médica los servicios optométricos y oftalmológicos para el tratamiento oportuno de las afecciones que se pudiesen presentar. Este servicio incluirá la primera consulta sin costo y sus subsecuentes con costo preferencial; así como descuentos en tratamientos.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de los servicios que se encuentren en los siguientes supuestos:
a) Cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico para los ojos.
b) Lentes de contacto cosmético, duro o especial.
c) Soluciones, líquidos y estuches especiales.
d) Medicamentos.
e) Cualquier servicio proporcionado fuera del territorio nacional.
f) Cualquier tratamiento adicional en las Micas Blancas CR-39 Visión Sencilla (Terminadas)
g) Cualquier tratamiento adicional en las Micas Bifocales Flap Top (Terminadas)
h) Los descuentos no aplican en promociones vigentes de la óptica.
i) Accesorios en general.

4.3 Consulta médico general
La Mutua proporcionará al afiliado y beneficiarios de asistencia médica, previa notificación al Centro de Atención Telefónica (CAT), de estas consultas con costo preferencial de $350 con el fin de detectar y tratar oportunamente cualquier alteración de la salud y, en caso de ser necesario, referir al especialista adecuado.
Si el monto de la consulta excediera el costo preferencial estipulado, se reembolsará el excedente directamente al afiliado. Este servicio es sin límite de eventos.

4.4 Consulta médico especialista
La Mutua proporcionará al afiliado y beneficiarios de asistencia médica, previa notificación al CAT, estas consultas con costo preferencial de $750 con el fin de tratar enfermedades y/o padecimientos específicos, por un médico especializado en alguna de las ramas de la medicina.
Si el monto de la consulta excediera el costo preferencial estipulado, se reembolsará el excedente directamente al afiliado. Este servicio estará limitado a tres (3) consultas por padecimiento.

4.5 Médico a domicilio
La Mutua coordinará, a través del CAT, la visita de un médico a domicilio, cuando el afiliado se vea imposibilitado para trasladarse por sus propios medios a una clínica u hospital, derivado de una emergencia médica; y la situación pueda resolverse en el domicilio por un médico general sin requerir atención médica en una sala de urgencias.
Se procederá al envío de un médico general a domicilio sujeto a valoración médica por parte del médico que recibe la llamada de solicitud y previa disponibilidad de la red médica del proveedor en las principales ciudades y localidades de la República Mexicana, la cual se encuentra limitada en días festivos. Este servicio es sin límite de eventos.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de los servicios que se encuentren en los siguientes supuestos:
a) El paciente se encuentre en condiciones psiquiátricas-agresivas, ebrio o drogado agresivo.
b) Honorarios de personal que no haya sido autorizado y programado por la Mutua.

4.6 Ambulancia terrestre
La Mutua coordinará, a través del CAT, el envío de una ambulancia terrestre cuando el afiliado sufra una enfermedad grave o accidente que requiera hospitalización, con el fin de realizar el traslado al centro hospitalario más cercano. Este servicio estará limitado a 2 (dos) eventos anuales. No se cubren traslados programados en caso de alta hospitalaria o en caso de cambio de hospital.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de los servicios que se encuentren en los siguientes supuestos:
a) La atención que se diera fuera de la República Mexicana.
b) El paciente por cualquier circunstancia se encuentre en calidad de detenido por las autoridades.
c) El paciente se encuentre en condiciones psiquiátricas- agresivas, ebrio o drogado agresivo.
d) Por estado de guerra, disposición legal o prohibición de autoridades competentes sea imposible llevar a cabo el traslado.
e) Por indicación expresa de un médico determine que no puede ser transportado.

4.7 Check up básico
La Mutua otorgará al afiliado el beneficio de un check up básico anual, con un costo hasta $1,000; con el fin de detectar oportunamente los aspectos vulnerables en el organismo para establecer las medidas a seguir y evitar posibles enfermedades o complicaciones. Este beneficio se otorgará siempre y cuando el servicio se encuentre vigente al momento de su realización.

4.8 Descuentos en farmacias
La Mutua otorga al afiliado, y beneficiarios de asistencia médica, descuentos desde un 5% hasta un 40% en la compra de medicamentos prescritos por un médico general o especialista. Este descuento se realizará vía reembolso previa comprobación de los gastos generados por la compra de los medicamentos y no será aplicable en el caso de que la farmacia hubiese realizado un descuento previo.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de los servicios que se encuentren en los siguientes supuestos:
a) Medicamentos que no hayan sido prescritos por el médico tratante o bien que no tengan relación con el padecimiento que originó la consulta.
b) Medicamentos en fase de investigación.
c) Artículos y accesorios de aseo e higiene personal.

5. Beneficios Adicionales

5.1 Cobertura hogar
La Mutua protege la vivienda propiedad del afiliado contra eventos como terremotos, inundaciones o erupciones volcánicas que afecten la estructura de la vivienda como techos, ventanas, instalaciones fijas sobre el nivel del suelo, servicios de agua, aire acondicionado, drenaje y energía eléctrica.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por el pago de los daños que se deriven de los siguientes conceptos:
a) Cuando los daños sufridos en los bienes protegidos fueren ocasionados intencionalmente por el afiliado
b) Reacción nuclear, radiación nuclear o contaminación radioactiva
c) Pérdida de contenidos ocurridos por saqueo o robo durante o después de algún daño cubierto por la mutua
d) Daños causados por talas o podas de árboles o cortes de sus ramas efectuadas por el Afiliado
e) Pérdidas o daños causados por la polilla, lombriz, termitas u otros insectos, vicio propio o como resultado de efecto latente, uso o deterioro gradual, contaminación, corrosión, herrumbre, moho húmedo o seco, humedad y sequedad de atmósfera, smog o extremos cambios de temperatura, o pérdidas o daños de edificios o cimientos
f) Si la vivienda es ocupada para otra actividad como pudiera ser de oficinas, comercios, industrias, etc., o cualquier otro giro que no sea el de casa habitación

5.2 Cobertura en robo de autopartes
La Mutua ampara, hasta la suma contratada, la reposición de autopartes que sufra el vehículo propiedad del afiliado como consecuencia de un robo, de conformidad con lo siguiente:
a) Robo de autopartes exteriores
Ampara la reposición de autopartes que sufra el vehículo como consecuencia del robo de calaveras, faros, espejos retrovisores, emblemas, parrilla, tapa de cajuela o caja, antena, brazo limpia parabrisas, molduras, facias y quemacocos, porta placas, rejillas de facias, cuartos de facias y/o salpicaderas, tolva delantera y trasera, faros de niebla, tapa y tapón de gasolina, cuartos de iluminación del porta placas y cofre.
b) Robo de autopartes interiores
Ampara la reposición de autopartes que sufra el vehículo como consecuencia del robo del volante, espejo retrovisor, asientos, tableros y controles, paneles e instrumentos, paneles de puerta, palanca de velocidades, bolsas de aire, tapa de guantera y chapa.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por la indemnización que se derive del robo de las siguientes autopartes:
a) Rines, llantas, tapones de rin, birlos, birlo de seguridad, capuchones de birlos, reflejantes, herramientas, gato, llanta de refacción, extintores, llaves y/o sus respectivos controles remotos, computadora, batería.
b) La reparación o daños causados al vehículo y/o a cualquiera de sus componentes como consecuencia del robo de alguna autoparte.
c) La reposición de autopartes que hayan sido dañadas por intento de robo de la misma o por el intento o robo de alguna otra autoparte no cubierta por la presente cobertura.
d) La instalación de autopartes cuando sea indispensable una reparación de algún componente del vehículo para la adecuada instalación de la autoparte.
e) El robo de autopartes a consecuencia de un desvalijamiento posterior al robo total del vehículo.

5.3 Servicio de grúa
La Mutua coordinará, a través del CAT, el servicio de remolque por hasta $1,500 por evento, en caso de avería mecánica que no permita la circulación autónoma del vehículo propiedad del afiliado. Se cubrirá el traslado al lugar o taller más cercano, para su reparación, o donde el afiliado lo indique. En caso de que el costo de traslado supere este monto, la diferencia será pagada por el usuario directamente al prestador del servicio, hasta por un máximo de 3 (tres) eventos por año.
Los servicios y pago de remolque sólo se proporcionan en el caso de automóviles, pick ups y camiones. Los servicios de remolque no incluyen la utilización de plataformas, éstas sólo se proporcionan si dichos servicios existen a menos de 15 kilómetros del lugar de la avería.

Exclusiones
La Mutua no será responsable por la indemnización de servicio de grúa en los siguientes supuestos:
a) El vehículo se encuentre atorado en baches, barrancos, arena, atajos y zonas pantanosas.
b) El auto sea rentado, exceda de 3.5 toneladas de peso.
c) El vehículo sea camper, cuente con redilas o cualquiera que incluya remolque.
d) El automóvil pertenezca a servicio público o de carga.
e) En algún tipo de desastre natural, ni en conflictos de tipo social como: disturbios, represión de autoridades, manifestaciones, guerra, huelga, etc.
f) El auto quede varado en el domicilio, oficina del afiliado, estacionamientos, corralones o talleres de servicio.

5.4 Descuento en seguro de auto
La Mutua otorgará al afiliado hasta un 45% de descuento en la contratación del seguro de auto para su vehículo, siempre que sea gestionado a través de nuestro CAT, para lo cual el automóvil deberá ser propiedad del afiliado y éste deberá seguir el procedimiento que se indique. El proveedor será ANA Seguros.

6. Asistencia Telefónica

6.1 Orientación médica
La Mutua, a través del CAT, proporcionará asesoría telefónica (24/7) acerca de problemas médicos menores, para atender síntomas y molestias, dudas en relación con la utilización de medicamentos o apoyo en situaciones cuya solución no requiere la presencia de un médico.
Las orientaciones médicas son recomendaciones, es responsabilidad del paciente su aplicación y seguimiento. El equipo médico de la mutua no recetará, brindará diagnósticos ni cambiará tratamientos vía telefónica

Exclusiones
El CAT no brindará el servicio en los siguientes supuestos:
a) Cuando el afiliado no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita llevar a cabo un interrogatorio adecuado
b) Cuando el afiliado se encuentre bajo el efecto de bebidas alcohólicas, intoxicación por sustancias relacionadas con farmacodependencia, y su llamada se torne agresiva y ofensiva
c) Cuando el afiliado haga uso de palabras altisonantes

6.2 Orientación nutricional
La Mutua, a través del CAT, proporcionará asesoría telefónica (24/7) en relación con cálculo del peso ideal y del índice de masa corporal, diseño de dietas y rutinas de ejercicio, suplementos alimenticios, orientación en caso de desórdenes alimenticios, referencias para consultas con especialistas, tips de nutrición vía correo electrónico.

Exclusiones
El CAT no brindará el servicio en los siguientes supuestos:
a) Cuando el afiliado no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita llevar a cabo un interrogatorio adecuado

6.3 Orientación psicológica
La Mutua, a través del CAT, proporcionará asesoría telefónica (24/7) acerca de problemáticas comunes como depresión, adicciones, divorcios, violencia, problemas escolares, etc. La duración de la llamada tendrá un tiempo máximo de 30 minutos por sesión. El servicio es otorgado de manera anónima, sin recetar medicamentos ni emitir diagnóstico alguno.
Las llamadas que exceden del tiempo establecido, se canalizarán forzosamente con un especialista para una cita en consultorio cuyo costo será cubierto por el usuario.
No se contempla el envío de psicólogos, psiquiatras o terapeutas a domicilio, ya que la atención del paciente debe de realizarse en un entorno totalmente distinto al domicilio del paciente y de igual forma, será responsable de coordinar directamente su cita de acuerdo a las opciones proporcionadas.

6.4 Orientación legal
La Mutua, a través del CAT, proporcionará asesoría telefónica (24/7) acerca de cualquier tema relacionado con asuntos penales, civiles, familiares, etc. Además, si el afiliado lo requiere proporcionará información telefónica acerca de la ubicación y teléfonos de abogados e intérpretes que se encuentren disponibles y que estén cercanos a su ubicación en principales ciudades de la República Mexicana.

Exclusiones
El CAT no brindará el servicio en los siguientes supuestos:
a) Cuando el afiliado no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente el asunto, o bien incurra en falsedad de declaraciones
b) Cuando por una acción intencional del afiliado resulte la comisión de un delito
c) Cuando el afiliado busque u obtenga algún beneficio económico y/o en especie al hacer uso de los servicios, para sí o para terceras personas

6.5 Orientación educativa
La Mutua, a través del CAT, proporcionará información bibliográfica y de sitios de Internet útiles en la elaboración de tareas y trabajos escolares, así como de museos y bibliotecas. Así como orientación en la compra de listas de útiles y uniformes escolares, calendario escolar, instituciones educativas y librerías.

Exclusiones
El CAT no brindará el servicio en los siguientes supuestos:
a) Elaboración de trabajos escolares

7. Red de Descuentos

7.1 Más beneficios
La Mutua ofrece a los afiliados el acceso a uno de los programas de descuentos con mayor cobertura en el país, con la finalidad de respaldar a los afiliados no sólo en momentos de emergencia o enfermedad y, a su vez, apoyar su economía mediante una de las redes más grandes de México, con más de 8,500 establecimientos en más de 250 ciudades del país.
A través de esta red, el usuario podrá ahorrar al comprar en los establecimientos afiliados, además de obtener otros beneficios. Además, si en algún establecimiento no le aplican correctamente el beneficio, al afiliado podrá comunicarse al CAT y solicitar su Garantía de cliente satisfecho.

7.2 Cliente satisfecho
La Mutua se compromete en otorgar una asistencia de calidad, por lo que garantiza a los afiliados quedarán satisfechos con el servicio de la red de descuentos. Sin embargo, si el descuento estipulado en alguno de los establecimientos no fuera cubierto en tiempo y forma se podrá solicitar la garantía de satisfacción.
La reclamación deberá ser presentada a través del CAT especificando claramente cuál es el motivo de la inconformidad, así como los puntos en que se considere que la prestación del servicio no haya sido acorde a lo pautado. Se deberá comprobar con el ticket de compra, con el fin de realizar la retribución correspondiente, de acuerdo con lo estipulado para el establecimiento en cuestión.
La fecha límite para hacer uso de la garantía de satisfacción es a los 10 (diez) días naturales a partir de la fecha de compra.

8. Exclusiones Generales

Además de las Exclusiones particulares de cada cobertura y asistencia, la Mutua no cubre y por consiguiente los beneficios no serán pagados por:
a) La muerte o lesiones que resulten de accidentes sufridos por el afiliado al encontrarse bajo los efectos del alcohol (nivel de alcohol en sangre superior a 0.8 gramos por litro, o la prueba en aire espirado superior a 0.4 miligramos por litro y a falta de estas una evaluación clínica para determinar el grado de intoxicación etílica), drogas, narcóticos o alucinógenos no prescritos como medicamento.
b) Cualquier gasto realizado por acompañantes del afiliado durante la hospitalización y traslados de éste.
c) Gastos no relacionados con el tratamiento médico, como los que se mencionan a continuación en forma enunciativa, mas no limitativa: pañuelos desechables, peluquería, lociones corporales, cremas, cosméticos y dermocosméticos, medias, alimentos de acompañante, caja fuerte, depósito en garantía para el hospital, dulcería, estacionamiento, florista, servicio telefónico, renta de reproductor de DVD o Blu-Ray, control de televisión, servicio de librería, periódicos, servicio de restaurante y cafetería, fotografía del bebé, paquete del recién nacido, perforación del lóbulo de la oreja y trámites del registro civil.
d) Infecciones con excepción de las que acontezcan como resultado de una lesión accidental.
e) Tratamiento médico o quirúrgico recibido fuera de la República Mexicana.
f) Cirugías de nariz y/o senos paranasales, independientemente de sus causas y/o sus orígenes.
g) Suicidio o cualquier intento del mismo, consciente o inconsciente, cualquiera que sea la causa o circunstancia que lo provoque.
h) Cualquier lesión auto infligida.
i) Mutilación voluntaria, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental o debido a la inhalación voluntaria de gas de cualquier clase.
j) La muerte o lesiones sufridas al presentar servicio militar, naval, policíaco o en tiempo de guerra, revoluciones, a consecuencia de riesgos atómicos o nucleares de cualquier índole, alborotos populares, insurrecciones o rebeliones.
k) Peleas o riñas, salvo en aquellos casos donde las lesiones fueron producidas por asalto o intento de esté, siempre y cuando sean denunciadas ante el Ministerio Público.
l) Lesiones sufridas como consecuencia de la participación directa del afiliado en actos delictuosos.
m) La participación del afiliado en actos temerarios o en cualquiera maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendido por tales aquellas donde se pone en grave peligro la vida e integridad física de las personas.
n) Hernias y eventraciones.
o) Envenenamientos de cualquier origen o naturaleza (a excepción de aquellos cuya causa u origen sea un accidente).
p) Intervenciones quirúrgicas o tratamientos por abortos voluntarios, provocados o inducidos.
q) Cuando el afiliado viaje en taxis aéreos o en aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y autorizada por la Dirección General de Aeronáutica Civil o por su equivalente en cualquier otro país, para el servicio de transporte regular de pasajeros.
r) Cuando el afiliado viaje como piloto, mecánico en vuelo o miembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave, distinta a la de una línea comercial.
s) Participación directa del afiliado en carreras, apuestas, competencias y desafíos que sean remunerados o sean la cupación principal del afiliado.
t) Cuando el afiliado viaje como ocupante de algún automóvil o cualquier otro vehículo de carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.
u) Cuando el afiliado viaje en motocicletas, motonetas y otros vehículos similares de motor, utilizados con fines laborales o profesionales.
v) Las lesiones producidas como consecuencia de la práctica o actividad profesional de cualquier deporte.
w) Las propias mencionadas en cada cobertura.
x) Todas aquellas coberturas y asistencias que no aparezcan como amparadas.

9. Reclamación de Siniestros

Para que la Mutua en el cumplimiento de las obligaciones relativas al pago de siniestros brinde un servicio oportuno y eficiente, el afiliado deberá observar lo siguiente:

9.1 Notificación de siniestro
En el caso de presentarse algún evento cubierto, éste debe ser notificado a la Mutua dentro de los 5 (cinco) días siguientes a que el afiliado o los beneficiarios tengan conocimiento de su realización, salvo causa de fuerza mayor o caso fortuito, debiendo realizarse la notificación correspondiente tan pronto como desaparezca el impedimento.

9.2 Requisitos para el pago de reclamaciones
El reclamante deberá presentar a la Mutua la siguiente información de acuerdo al evento ocurrido:
Muerte natural, Muerte accidental y Muerte por asalto
a) Solicitud de reclamación de beneficiarios (Formato GAAM)
b) Declaración de testigos (Formato GAAM)
c) Acta de defunción
d) Acta de nacimiento del afiliado
e) Acta de nacimiento del(los) beneficiario(s)
f) Acta de matrimonio, en caso de que el cónyuge sea beneficiario
g) Si algún beneficiario hubiese fallecido, presentar Acta de defunción correspondiente
h) Actuaciones de Ministerio Público completas: averiguaciones previas, identificación del cadáver, autopsia o dispensa, resultado de estudios químico-toxicológicos y de alcoholemia, fotografías, parte de tránsito (en caso de accidente en carretera) y conclusiones. (Muerte accidental y Muerte por asalto)
i) Identificación oficial del afiliado y del(los) beneficiario(s)
j) Comprobante de domicilio vigente (no mayor a tres meses)
k) Tarjeta Prevención y Salud Premier
l) Consentimiento de Designación de Beneficiarios
m) Número telefónico y correo electrónico de contacto
n) Número de cuenta e institución bancaria

Asistencia funeraria
a) Acta de defunción
b) Identificación oficial del afiliado y del(los) beneficiario(s)
c) Comprobante de domicilio vigente (no mayor a tres meses)
d) Tarjeta Prevención y Salud Premier
e) Consentimiento de designación de beneficiarios
f) Número telefónico y correo electrónico de contacto
g) Número de cuenta e institución bancaria
h) Comprobantes fiscales de gastos

Invalidez total y permanente, Pérdida orgánica, Primer diagnóstico de cáncer
a) Formato de Aviso de accidente o enfermedad (Formato GAAM)
b) Informe Médico requisitado por el médico tratante (Formato GAAM)
c) Dictamen médico emitido por una Institución Pública de Salud (Invalidez)
d) Historial médico
e) Identificación oficial del afiliado
f) Comprobante de domicilio vigente (no mayor a tres meses)
g) Tarjeta Prevención y Salud Premier
h) Consentimiento de Designación de Beneficiarios
i) Número telefónico y correo electrónico de contacto
j) Número de cuenta e institución bancaria
k) En caso de que el afiliado no se encuentre en condiciones de realizar la reclamación, presentar Carta Poder firmada por dos testigos y anexar identificación oficial de los mismos

Gastos médicos por accidente
a) Formato de Aviso de accidente o enfermedad (Formato GAAM)
b) Informe Médico requisitado por el médico tratante (Formato GAAM)
c) Identificación oficial del afiliado
d) Comprobante de domicilio vigente (no mayor a tres meses)
e) Tarjeta Prevención y Salud Premier
f) Consentimiento de Designación de Beneficiarios
g) Número telefónico y correo electrónico de contacto
h) Número de cuenta e institución bancaria (en caso de reembolso)
i) Comprobantes fiscales de gastos (en caso de reembolso)
j) En caso de que el afiliado no se encuentre en condiciones de realizar la reclamación, presentar Carta Poder firmada por dos testigos y anexar identificación oficial de los mismos

Cobertura en robo de autopartes
a) Formato reporte de siniestro (Formato GAAM)
b) Identificación oficial del afiliado
c) Comprobante de domicilio vigente (no mayor a tres meses)
d) Tarjeta Prevención y Salud Premier
e) Tarjeta de circulación, el automóvil debe estar a nombre del afiliado
f) Factura del vehículo
g) Acta o denuncia conforme al siniestro ocurrido
h) Resumen del suceso
i) Fotografías probatorias de la autoparte robada
j) Número telefónico y correo electrónico de contacto
k) Número de cuenta e institución bancaria
l) Comprobantes fiscales de gastos

Cobertura hogar
a) Formato reporte de siniestro (Formato GAAM)
b) Identificación oficial del afiliado
c) Comprobante de domicilio vigente (no mayor a tres meses)
d) Tarjeta Prevención y Salud Premier
e) Escrituras o documento probatorio de que el inmueble se encuentra a nombre del afiliado
f) Dictamen de Protección Civil conforme al siniestro
g) Resumen del suceso
h) Fotografías probatorias del daño causado al inmueble
i) Número telefónico y correo electrónico de contacto
j) Número de cuenta e institución bancaria
En adición a la documentación señalada anteriormente, la Mutua podrá solicitar cualquier otra información o documentación que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

9.3 Pago de reclamaciones
Las indemnizaciones de las coberturas de Muerte natural, Muerte accidental y Muerte por asalto cubiertas por la Mutua serán liquidadas a los beneficiarios de acuerdo a la descripción del beneficio, en los demás casos las indemnizaciones serán pagadas al propio Afiliado.
Las indemnizaciones que resulten procedentes serán liquidadas en el curso de los 10 días siguientes a la fecha en la Mutua reciba la totalidad de los documentos e informes que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.
Las indemnizaciones procedentes se pagarán de acuerdo a las Condiciones Generales y coberturas del servicio a la fecha de ocurrencia del siniestro. En el caso de no proceder la indemnización, la Mutua lo hará saber al reclamante por escrito explicando las razones de esta situación una vez que reciba la información y documentos que le permitan conocer las circunstancias del siniestro.

10. Cláusulas Generales

10.1 Contrato
El certificado de cobertura, las presentes Condiciones Generales, la solicitud que el contratante o afiliado ha firmado y entregado a la Mutua, así como las cláusulas adicionales o endosos adheridos al contrato, constituyen la prueba del contrato de la colectividad.
Si el contenido del certificado o sus modificaciones no concordaran con la oferta, el afiliado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba el certificado. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la colectividad.

10.2 Ocupación
Si el afiliado cambia a una ocupación diferente a la que tenía al momento de contratar su cobertura y que conlleve a un riesgo mayor de sufrir algún accidente, deberá avisar por escrito a la Mutua. Esta se reserva el derecho de extender la protección para cubrir el riesgo al que se expone por dicha ocupación. Si la Mutua acepta el riesgo, cobrará la extraprima correspondiente a la nueva ocupación, o bien excluirá los siniestros derivados del nuevo riesgo.
Si el afiliado no notifica por escrito a la Mutua, ésta no tendrá obligación de cubrir ningún gasto por reclamación que se derive de la nueva ocupación.

10.3 Designación de Beneficiarios
El afiliado tiene el derecho de designar y cambiar libremente a los beneficiarios. Para este efecto deberá notificar por escrito a la Mutua, expresando con claridad el nombre de los nuevos beneficiarios para su anotación en el endoso de la respectiva colectividad. En caso de que la Mutua no reciba oportunamente dicha notificación, el afiliado conviene en que dicha compañía pague sin ninguna responsabilidad, el importe de la cobertura al último beneficiario registrado, ya sea en el certificado o en el respectivo testamento.
El afiliado puede renunciar al derecho que tiene de cambiar al beneficiario de la presente cobertura. Para que esta renuncia produzca sus efectos, se deberá hacer constar en el certificado y comunicárselo así al beneficiario irrevocable.
Cuando no haya beneficiario designado, el importe de la cobertura se pagará a la sucesión legal del afiliado.
La misma regla se observará, salvo estipulación en contrario o que se hubiera hecho una designación irrevocable de beneficiario, en caso de que sólo se hubiere designado un beneficiario y éste y el afiliado mueran simultáneamente, o bien, cuando el primero muera antes que el segundo y éste no hubiere hecho nueva designación de beneficiario.
Cuando existan varios beneficiarios y uno de estos fallece antes que el afiliado, la parte correspondiente del beneficiario fallecido se distribuirá proporcionalmente entre los beneficiarios sobrevivientes siempre que el afiliado no hubiera estipulado otra cosa.

Advertencia:
“En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de cobertura como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de coberturas le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma contratada”.

10.4 Edades de aceptación
Para el titular la edad de aceptación será de 18 a 64 años en negocios nuevos, hasta 69 años en renovación. Para beneficiarios, aplicará para cónyuge un rango de 18 a 64 años, y para hijos de 0 hasta 24 años.
Si a consecuencia de la inexacta declaración de la edad real del afiliado, al tiempo de la celebración o en su caso la renovación del contrato de la colectividad, hubiere estado comprendida dentro de los límites de admisión fijados por la empresa mutua, se aplicarán las siguientes reglas:
 Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se pagara una prima menor de la que correspondería por la edad real, la obligación de la empresa mutua se reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del Contrato;
 Si la empresa mutua hubiere satisfecho ya el importe de la cobertura al descubrirse la inexactitud de la indicación sobre la edad del Afiliado, tendrá derecho a repetir lo que hubiera pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior, incluyendo los intereses respectivos;
 Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una prima más elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa estará obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva existente y la que habría sido necesaria para la edad real del Afiliado en el momento de la celebración del Contrato. Las primas anteriores deberán reducirse de acuerdo con esta edad.
Si con posterioridad a la muerte del afiliado se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada en la solicitud, y ésta se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados, la empresa mutua estará obligada a pagar la suma contratada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real.
Para los cálculos que exige el presente artículo se aplicarán las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo de la celebración del contrato.
Si a consecuencia de la inexacta declaración la edad real de los Afiliados, al tiempo de la celebración o en su caso la renovación del contrato de colectividad, hubiere estado fuera de los límites fijados, los beneficios de la colectividad quedarán rescindidos para los afiliados y la Mutua reintegrará la prima no devengada correspondiente que se hubiere pagado.
La Mutua se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobación de la fecha de nacimiento de los afiliados. Una vez comprobada la edad, la Mutua hará la anotación correspondiente en el certificado o extenderá el comprobante respectivo y no podrá exigir nuevas pruebas de edad.

10.5 Moneda
Todos los pagos relativos a este contrato de colectividad ya sean por parte del contratante, afiliado o la Mutua serán en moneda nacional, conforme la Ley Monetaria de los Estados Unidos Mexicanos en vigor a la fecha de pago.
Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y procedan de acuerdo a las condiciones de esta cobertura, serán reembolsados en el equivalente en Moneda Nacional de acuerdo al tipo de cambio vigente para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera publicada en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente al día en que se erogaron los gastos.

10.6 Administración de Colectividad
En aquellos casos en donde la Mutua y el contratante hayan convenido que la administración de la colectividad será llevada a cabo por este último, la Mutua tendrá acceso a la información correspondiente a efectos de cumplir en tiempo y forma con lo establecido en el “Reglamento de la Colectividad de Grupo para la operación de Vida y de la Colectividad para la operación de Accidentes y Enfermedades”.